Suggeriments i agraïments

* Els camps són obligatoris

Dades del pacient

Cognoms*

Nom*

DNI/NIE/Passaport*

Telèfon i/o email*

Data de naixement

Adreça postal

Codi de la targeta de salut

Dades de la persona que presenta el suggeriment o agraïment en nom d'un tercer

Si esteu emplenant aquest formulari en nom d'una altra persona, faciliteu a continuació les vostres dades personals:

Cognoms

Nom

DNI/NIE/Passaport

Telèfon i/o email

Data de naixement

Adreça postal

Codi de la targeta de salut

Exposició del suggeriment o agraïment*

La persona remitent dona el seu consentiment per tal que l'AECT-Hospital de Cerdanya tracti les seves dades -amb la finalitat d'atendre la seva petició- de conformitat amb Reglament (UE) 2016/679, de 27 d'abril de 2016. Podeu accedir a la política de privacitat completa aquí *